SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
CONCORSO FOTOGRAFICO 
“VEGLIE PARTIGIANE. FRAMMENTI DI LIBERAZIONE”

AGLI ORGANIZZATORI
Spett.le Associazione Don Chisciotte
Via Salerno, 10
53048 SINALUNGA (SI)
COMPILARE IN STAMPATELLO E INVIARE A: concorso.vegliepartigiane@gmail.com

IO SOTTOSCRITTO/A
Nome_____________________ Cognome_________________________  nato a  _________________
Il ____________   e residente in ___________________________ Prov. _______ CAP______________ 
Via_______________________________Tel/Cell_______________Email________________________ 

chiedo di partecipare al Concorso Fotografico “Veglie Partigiane. Frammenti di Liberazione” organizzata dall’Associazione Don Chisciotte di Sinalunga e a tal fine
DICHIARO
-	di aver preso visione del Regolamento del Concorso e di accettarlo in ogni sua parte;
-	di essere unico autore ed esclusivo proprietario delle fotografie inviate, e di essere responsabile del loro contenuto, sollevando l’Associazione Don Chisciotte e gli Organizzatori tutti da qualsiasi pretesa da parte di terzi; 
-	che il materiale fotografico presentato non viola in alcun modo le leggi e i regolamenti esistenti, nonché i diritti di terzi, con particolare riferimento alle immagini che ritraggono persone e/o cose per le quali  dichiaro di aver ottenuto specifico assenso, esonerando sin d’ora l’Associazione Don Chisciotte e gli Organizzatori tutti da qualsiasi responsabilità inerente la pubblicazione dello stesso. 

Con la partecipazione al Concorso, autorizzo l’Associazione Don Chisciotte e gli Organizzatori a pubblicare e riprodurre le fotografie inviate dal/dalla sottoscritto/a (indicando il mio nome, cognome e città di residenza) e cedo gratuitamente i diritti d’uso illimitato e di pubblicazione del materiale fotografico all’Associazione suddetta, che potrà usufruirne nell’ambito di ogni impiego connesso alla propria attività sociale, secondo quanto previsto dal Regolamento, in particolare all’art. 5. 
	
LUOGO E DATA________________________                                                             
Firma ___________________________________
In ottemperanza al D.Lgs.196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati personali, con mezzi informatici o meno, e alla loro utilizzazione da parte dell’Associazione Don Chisciotte e/o di terzi da questa incaricati, per lo svolgimento degli adempimenti inerenti al concorso e per le finalità descritte dal regolamento.
LUOGO E DATA________________________                  
                                           Firma ___________________________________